S.Qx 04/03/11

 Examen del torax

Iniciar la exploración con el paciente sentado; 

examinar el tórax posterior y los pulmones.

Inspección

1.     Inspeccionar la columna para observar la movilidad y cualquier deformación estructural.

2. Observar la simetría del tórax posterior y su posición y movilidad durante la respiración. (Ver si hay abúltamiento o retracción de los espacios intercostales durante la respiración o deterioro del movimiento respiratorio.)

3. Observar el diámetro anterosposterior en relación con el lateral del tórax.

Palpación

1. Palpar el tórax posterior con el paciente sentado; identificar áreas de hipersensibilidad, masas o inflamación.

2. Palpar las costillas y los bordes costales para observar simetría, movilidad e hipersensibilidad, y la columna en busca de hipersensibilidad y posición de las vértebras.

3. Para valorar la excursión respiratoria, colocar los pulgares a la altura de la X vértebra con las manos paralelas a la décima costilla y tornando la caja costal lateral, pedir al paciente que inhale profundamente. Observar el movimiento de los pulgares en tanto se siente su extensión y ver la simetría de las manos.

4. Producir frémito bucal y táctil (las vibraciones palpables que se transmiten por el sistema broncopulmonar durante el habla).

a) Pedir al paciente que diga "33"; palpar y comparar áreas simétricas de los pulmones con la mano en copa.

b) Observar cualquier área de aumento o disminución del frémito.

c) Si el frémito es débil, pedir al paciente que hable más alto y con voz más profunda

Auscultación

Ayuda a valorar el flujo de aire a través de los pulmones, la presencia de líquido o moco y el estado del espacio pleural circundante y los pulmones.

1. Sentar al paciente derecho.*

2. Con el estetoscopio, escuchar los pulmones con el paciente respirando un poco más profundo de lo norma] y la boca abierta. (Permitir las pausas necesarias para evitar hiperventilación.)

3. Colocar el estetoscopio en las mismas áreas de la pared torácica que se percutieron, y escuchar una inspiración y espiración completa en cada área.

4. Comparar áreas simétricas de manera metódica desde la punta a la base de los pulmones,

5. Debe ser posible distinguir tres tipos de ruidos respiratorios normales. como se indica en el siguiente cuadro:

*Nota: si el paciente puede sentarse para explorar el tórax posterior y los pulmones, colocarlo de un lado y en seguida del otro a medida que se examinan los campos pulmonares.

Percusion

Igual que la palpación, el tórax posterior se percute con el paciente sentado.

1. Percutir áreas simétricas, comparando ambos lados.

2. Iniciar de un lado a otro de la parte superior de cada hombro, seguir hacia abajo entre las escápulas y en seguida abajo de las mismas, medial y lateralmente en las líneas axilares.

3. Observar y localizar cualquier ruido de percusión anormal.

4. Para el movimiento diafragmático, percutir colocando el dedo pleximétrico (fijo) paralelo al diafragma abajo de la escápula derecha.

a) Pedir al paciente que inhale profundamente y sostenga la respiración; percutir hacia abajo hasta el punto que se encuentre matidez. Marcarlo,

b) Dejar que el paciente respire normalmente y pedirle en seguida que espire al máximo; percutir hacia arriba hasta la marca de resonancia.

c) Marcar este punto y medir el espacio entre ambas marcas; normalmente es de 5 a 6 centímetros.

d) Repetir este procedimiento en las regiones medial y lateral en los lados derecho e izquierdo del tórax.

Durante la respiración normal, el borde más bajo de los pulmones se encuentra casi a la altura de la décima apófisis espinosa torácica.

Tipos de respiración

• Disnea o sensación de falta de aire suele deberse al cierre de los conductos del aparato respiratorio. Este cierre puede deber a la dilatación de las paredes de los propios conductos, a la entrada de un objeto extraño que no permite el intercambio de aire, a una enfermedad que altere la capacidad de movimiento del tejido pulmonar o a una obstrucción por secreciones. 

• Ortopnea es la disnea en posición de decúbito, o dificultad para respirar al estar acostado. Es un trastorno en la que la persona tiene que mantener la cabeza elevada (como cuando está sentada o de pie) para poder respirar profunda y cómodamente (ortopnea), o la persona despierta repentinamente durante la noche experimentando dificultad respiratoria (disnea paroxística nocturna).

• Taquipnea consiste en un aumento de la frecuencia respiratoria por encima de los valores normales (>20 inspiraciones por minuto). Se considera normal en adultos en reposo una frecuencia respiratoria de entre 12 y 20 ventilaciones por minuto, mientras que en niños suele ser mayor desde el nacimiento hasta el primer año: (alrededor de 30 a 40), dónde ventilación se entiende como el complejo inspiración-espiración.

• Bradipnea consiste en un descenso de la frecuencia respiratoria por debajo de los valores normales (12 inspiraciones por minuto) . Se considera normal en adultos en reposo una frecuencia respiratoria de entre 12 y 20 ventilaciones por minuto, mientras que en niños suele ser mayor (alrededor de 40), donde ventilación se entiende como el complejo inspiración-espiración

• Hiperpnea es una respiración rápida, profunda o trabajosa que aparece normalmente durante el ejercicio; también acompaña a cuadros patológicos como dolor, fiebre, histeria y cualquier trastorno en el que el aporte de oxígeno sea insuficiente, como ocurre en las enfermedades respiratorias y circulatorias.

• Hipopnea es, en medicina, toda disminución del flujo aéreo de magnitud superior al 50% del flujo basal, mantenida más de 10 segundos. Se trata de una palabra compuesta por el prefijo hipo- (bajo, menor) y el término médico pnea que significa respiración

• Respiracion rapida y superficial: tiene varias causas, entre las que que figuran la enfermedad pulmonar restrictiva, dolor pleuritico y elevacion del diafragma.

·         Respiración de Kussmaul. Es una forma de hiperpnea que se observa en acidosis metabólicas. Se caracteriza por respiraciones profundas con espiración activa. 

·         Respiración de Cheyne-Stokes. Su patogenia y causas se vieron en el capítulo 16. Se caracteriza por la alternancia de períodos de apnea con períodos en que la ventilación aumenta progresivamente hasta un máximo, para luego decrecer hasta llegar a un nuevo período de apnea. Se presenta en trastornos circulatorios y del sistema nervioso.

·         Respiración de Biot. Es parecida a la anterior, pero los períodos de ventilación empiezan y terminan abruptamente, manteniéndose volúmenes corrientes aumentados e iguales. Se observa en lesiones del sistema nervioso central.

Figura 19-1. Alteraciones del ritmo respiratorio. A: respiración normal. B: respiración de Cheyne-Stokes. C: respiración de Biot. D: respiración de Kussmaul.

 Factores que influyen en la frecuencia y prefundida de la respiracion

Aumenta con:

·         Acidosis (metabolica)

·         Lesiones del sistema nervioso central

·         Ansiedad

·         Intoxicacion por aspirina

·         Falta de oxigeno (hipoxemia)

·         Dolor

Disminuye con:

·         Alcalosis (metabolica)

·         Lesiones del sistema nervioso (pontinas) central (cerebrales)

·         Miastenia grave

·         Sobredosis con narcoticos

·         Obesidad (extrema)